Žádost 
☐  o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo,
☐  o zařazení na služební místo. 
Označení a adresa služebního orgánu, kterému je žádost adresována	Ředitel SFŽP ČR
Státní fond životního prostředí ČR
Olbrachtova 2006/9
140 00 Praha 4	

Údaje o žadateli
Titul, jméno(a) a příjmení:		
Datum narození:		
Adresa místa trvalého pobytu 	obec, část obce		
	ulice, číslo popisné		
	PSČ, stát		
Adresa pro doručování,       pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu 	obec, část obce		
	ulice, číslo popisné		
	PSČ, stát		
Telefonní číslo:		
ID datové schránky: 		
Jiná elektronická adresa (e-mail): 		

Údaje sloužící k obstarání výpisu z evidence Rejstříku trestů
Typ dokladu totožnosti 	 ☐Občanský průkaz
 ☐Cestovní pas	
Číslo dokladu totožnosti:		

Specifikace žádosti
☐ Žádám o přijetí do služebního poměru a							    	
☐  zařazení na služební místo ___________________________________________________
v odboru ______________________________  v oddělení ______________________________
ve služebním úřadu _____________________________________________________________	
Čestná prohlášení
Pro účely výběrového řízení v souladu s § 25 odst. 1 písm. c) a § 26 odst. 1 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu plné svéprávnosti prohlašuji, že jsem podle § 15 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, plně svéprávný/á, resp. že má svéprávnost nebyla soudem omezena.
Pro účely výběrového řízení v souladu s v § 25 odst. 1 písm. f) a § 26 odst. 3 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu potřebné zdravotní způsobilosti na základě znalosti svého zdravotního stavu dále prohlašuji, že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na předmětném služebním místě.
Pro účely výběrového řízení v souladu s § 26 odst. 2 v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladů uvedených v § 25 odst. 1 písm. a) a e) zákona o státní službě dále prohlašuji, že
☐ jsem státním občanem …………………………………..………………….………………………………………………………………………………,
☐ jsem dosáhl/a vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro předmětné služební místo, a to 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
neboť jsem úspěšně absolvoval/a studijní program v oboru 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
na ………………………………..………………….……………………………………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Poučení: Výše uvedená čestná prohlášení o státním občanství a o dosaženém vzdělání nahrazují listiny prokazující splnění předpokladů uvedených § 25 odst. 1 písm. a) a e) zákona o státní službě pouze při podání žádosti a žadatel je povinen listiny prokazující splnění těchto předpokladů (v originále nebo úředně ověřené kopii) doložit následně nejpozději před konáním pohovoru nebo písemné zkoušky, je-li konána před pohovorem.  

Seznam příloh žádosti
☐ 1. Originál, úředně ověřená nebo prostá kopie osvědčení o státním občanství žadatele [§ 25 odst. 1 písm. a) ve spojení s § 26 zákona o státní službě] 		
☐ 2. Originál nebo úředně ověřená kopie výpisu z evidence Rejstříku trestů, který není starší více než 3 měsíce, resp. obdobný doklad o bezúhonnosti, není-li žadatel státním občanem České republiky [§ 25 odst. 1 písm. d) ve spojení s § 26 odst. 1 zákona o státní službě]		
☐ 3. Originál anebo úředně ověřená kopie dokladu o dosaženém vzdělání [§ 25 odst. 1 písm. e) ve spojení s § 26 zákona o státní službě]
☐ 4. Originál nebo úředně ověřená kopie dokladu prokazujícího znalost českého jazyka, není-li žadatel státním občanem České republiky nebo doklad prokazující, že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka (§ 25 odst. 2 zákona o státní službě)
☐ 5. Strukturovaný profesní životopis v českém jazyce [§ 26 odst. 4 zákona o státní službě]

Další přílohy
					
☐ Motivační dopis	

Žádám o to, aby v souladu s § 6 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, služební orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady:

Poznámky

Poučení pro žadatele:
Osobní údaje, které tímto poskytujete, budou zpracovány výhradně pro provedení tohoto výběrového řízení podle zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů, tedy pro splnění úkolu prováděného při výkonu veřejné moci služebním orgánem. 
Povinnost osobní údaje poskytnout a jejich rozsah vyplývá z § 25 a 26 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Následkem neposkytnutí požadovaných údajů je vyřazení žádosti z výběrového řízení podle § 27 odst. 2 zákona č. 234/2014 Sb., o státní službě, ve znění pozdějších předpisů. Poskytnuté osobní údaje zpracovávají jen pověřené úřední osoby a neposkytují je dalším příjemcům, pokud k tomu nejsou podle zákona povinné. Poskytnuté osobní údaje jsou součástí spisu výběrového řízení a jsou v něm uloženy po dobu, která je určena spisovým a skartačním plánem služebního úřadu. Máte právo požadovat přístup k osobním údajům, a pokud zjistíte nebo se domníváte, že správce nebo zpracovatel provádí zpracování osobních údajů, které je v rozporu s ochranou Vašeho soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel zpracování, můžete vznést námitku proti jejich zpracování a požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o provedení opravy, omezení zpracování, nebo výmaz osobních údajů.
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti, dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.

V		
Dne:	               	
Podpis:	

Záznamy služebního orgánu /VYPLNÍ POVĚŘENÝ ZAMĚSTNANEC SLUŽEBNÍHO ÚŘADU/

Průkaz totožnosti ______________________     předložen dne _______________.

Podpis oprávněné úřední osoby ______________________